一、失能的概念

失能(disability)这一概念最早由社会学家Nagi^[1]于1965年提出，将失能定义为日常活动能力受限，认为失能是由于疾病或身体受损等造成的个体在完成社会所期待的或特定社会角色时所表现出来持续一定时间的功能的减弱或丧失，并将失能过程分为病状(active pathology)、身体损伤(impairment)、功能性限制(functional limitation)、失能(disability)4个阶段。2001年，WHO提出《国际功能、伤残和健康分类》(international classification of functioning，disability and health，ICFDH)，失能被重新定义为包括身体结构和功能损伤、活动受限和社会参与受限的一个总括性术语，涵盖身体结构和功能、活动、社会参与3个方面^[2]。失能是内在能力下降和外在环境综合作用的结果，具体体现在日常基本性/工具性生活活动能力、躯体活动能力、情感和认知功能、社会参与、交流能力和适应能力等众多维度。ICFDH的制定统一了所有与人体健康有关的功能状态的分类，使失能的评估更加标准化，在国际上得到广泛使用。在中国，失能这个概念被广泛应用的时间不过20年，disability曾被翻译为残疾，后随着国内学者对其概念及本质认识的加深而改为失能。

二、国内外失能老年人现状

WHO发布数据显示，全球约有10亿人存在有不同程度的失能，占总人口的15.6%，失能率女性(19.2%)高于男性(12.0%)，农村(16.4%)高于城市(14.6%)，低收入国家(18.0%)高于高收入国家(11.8%)，并且随增龄失能率显著升高^[3]。由于各国对老年人失能的评估标准不同，各国老年人失能率差异显著。美国疾病预防控制中心失能和健康数据库(disability and health data system，DHDS)显示，2017年美国≥65岁老年人中失能率高达42.3%。澳大利亚国家统计局最新数据显示，2015年澳大利亚失能老年人超过179万，占65岁及以上人口的50.7%，其中重、中、轻度失能老年人的比重依次为36.4%、14.0%、39.7%^[4]。日本≥65岁成年人中不同地区的工具性日常生活活动能力(IADL)失能率为7.9%～23.2%^[5]，预计2040年，≥3项日常生活活动能力(ADL)和社交功能受限的日本老年人比重将超过27%，近25%的日本老年人出现≥3项ADL功能受限，日本人口的老龄化大大促进本国失能人口数量的增加^[6]。

目前国内老年人失能状况研究中缺乏统一的失能评价标准，不同研究得出的老年人失能率有一定差别。第4次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，截至2015年我国失能、半失能老年人口高达4 063万人，占老年人人口的18.3%，未来将持续增长到2020年的4 200万、2030年的6 168万以及2050年的9 750万。《全国城乡失能老年人状况研究》显示，我国农村失能老年人占老年总人口比重(6.9%)高于城市(5.0%)；轻度、中度和重度失能老年人的比重分别占84.3%、5.1%和10.6%，多数老年人处于轻度失能状态；农村轻度失能老年人的比重比城市高13%，而城市中、重度失能老年人的比重比农村分别高5%和8%；东北地区失能老年人比例最高(8.8%)，其次为西部(7.4%)和中部地区(6.7%)，东部地区的比例最低(4.8%)。张晗等^[7]研究显示，国内老年人基础性日常生活活动能力(BADL)失能率2.1%，IADL失能率19.1%；BADL功能中洗澡功能受损率最高(1.7%)，穿衣、室内行走、上厕所和上下床受损率接近(0.8%～1.0%)，吃饭功能受损率最低(0.6%)；IADL功能中打电话功能受损率最高(16.6%)，其次是乘公共汽车(5.5%)，购物、做饭菜、洗衣服、做家务和打理自己钱财的受损率依次下降，吃药功能受损率最低(1.8%)。

三、老年人失能的影响因素

年龄是老年人失能主要危险因素之一，高年龄老年人BADL和IADL失能率依次高于较低年龄层，且≥75岁人群的BADL和IADL失能率显著增加。女性失能风险高于男性。与正常体重老年人比较，超重、低体重和肥胖老年人失能风险增加，低体重老年人肌肉量和功能下降，易发生跌倒、骨折等不良后果，而超重、肥胖者身体机能下降，肥胖增加了骨骼系统的负担，增加跌倒风险，导致失能风险增加^[8]。慢性病是导致身体功能下降和失能的高危因素，且患慢性病数量越多，老年人失能率越高，其中肌肉骨骼疾病、心血管疾病和呼吸系统疾病是导致失能的主要原因^[9]，糖尿病、慢性肾病、认知障碍、抑郁障碍、视力和听力障碍等均可增加老年人失能风险。我国高龄人群导致失能的慢性病中近半数为神经系统疾病，以阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)为代表的认知障碍和以帕金森病(Parkinson's disease，PD)为代表的锥体外系病为首，尤以认知障碍对功能的影响最为显著。卒中、抑郁、痴呆等神经精神疾病是低龄老年人功能依赖的独立危险因素。衰弱是一种随增龄而导致多种生理功能出现衰退的病理生理状态，引起自体稳态平衡能力下降，增加了包括跌倒、失能、住院、家庭照护和死亡等不良预后的发生率^[10]。针对上述因素，对老年人进行健康教育，提高自我健康管理能力；重视对老年人特别是高龄老年人的综合评估；关注老年人综合征和老年常见疾病，早期发现和干预易导致失能的肌肉骨骼疾病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病和认知障碍；维护视觉、听觉、嗅觉等感官功能，建立积极乐观的心态；预防跌倒，增强骨骼和肌肉力量，积极预防衰弱；鼓励老年人定期预防接种等措施均会对维持老年人ADL功能，降低失能风险和提高生活质量有较大帮助。

2．行为因素：

拥有良好的生活方式如参加体育锻炼、不吸烟、不喝酒的老年人，其健康状况较好、失能风险低，且预期完全自理时间相对较长^[11]。老年人营养不良状态与其生活质量、BADL和IADL能力的下降密切相关，且营养不良的老年人身体机能较差，跌倒、骨折、卧床和抑郁的风险增加。社会参与程度的降低会造成老年人自理能力的下降，增加老年人失能风险^[12]，增加社会参与如打牌、走亲访友、参加社会活动、有偿工作等对老年人有良好的健康促进和失能预防的作用^[13]。因此，应对老年人群积极开展营养评估，给予营养不良或有营养不良风险患者营养补充剂；鼓励老年人建立良好的生活方式如戒烟、戒酒、规律锻炼包括平衡、耐力、强度和灵活性训练；针对老年人开展丰富多彩的业余活动，对预防失能和维持老年人内在功能具有积极意义。

3．环境因素：

医疗服务状况与失能的发生密切相关，定期体检和接受医疗健康信息的老年人失能的发生率低，使用一种或多种医疗服务的人群比不使用任何服务的参与者IADL失能风险降低55%～77%，BADL失能发生风险降低54%～81%，合并IADL和BADL失能发生风险下降59%～89%^[14]；能否及时有效利用医疗服务将进一步影响其失能发展，继而形成恶性循环。由于经济和医疗等资源分布的不平衡性，农村老年人总体失能率高于城市老年人。不良居住环境也会对老年人失能的发生造成影响，恶劣的居住环境可影响患者的居家康复，影响其活动能力和独立生活能力的恢复。居住环境障碍是导致老年人跌倒的主要危险因素之一，居家环境的改善可有效降低跌倒的发生，从而降低失能的风险。照顾者(caregiver)良好的照顾能力和心理状态可以改善失能老年人的健康状况、生活质量，使失能老年人的ADL需求得到更好的满足。邻里关系、社会公共以及居住环境等能引起老年人认知功能障碍的发生，从而增加老年人失能风险^[15]。因此，加强对经济不发达地区医疗卫生服务资源的投入与体系建设，提高保健和预防性医疗服务的可及性；对老年人进行失能风险筛查和定期体检；尊重老年人养老场所和陪护人员的自主选择，使其尽量居住在熟悉固定的场所；重视居家环境的安全，加强居家场所及出行无障碍设施等社会支持；对照顾者的照料技能和相关知识进行科学的指导和正规培训，关注照顾者心理状态；增加社会包容度，创建老年友好型社会环境等均是降低失能风险、维护健康资本的重要方式。

4．其他因素：

教育水平的高低与老年人失能的发生风险呈负相关，受教育程度越高，发生失能的风险越低^[16]。与高收入人群相比，低收入人群的失能率显著增加^[17]。与离异或丧偶老年人相比，有配偶陪伴是ADL功能的保护因素。

积极应对老年人失能问题、提高老年人生活质量是一个亟需解决的公共健康问题，必须引起全社会的关注和参与，一方面政府应针对影响老年人失能的因素，不断加强防控措施，延缓老年人内在功能和社会功能的下降；另一方面老年人应提高自我健康管理能力，保持健康的生活方式和良好的心态，积极参与社会活动，以降低失能的发生风险，提高晚年生活质量。